Case 1/8 — T2DM + CKD + severe albuminuria ชายไทยอายุ 64 ปี น้ำหนัก 78 kg มี T2DM 11 ปี, HTN และ dyslipidemia ใช้ metformin 500 mg BID, amlodipine 10 mg OD, atorvastatin 40 mg HS. BP 148/86 mmHg, HbA1c 7.8%, SCr 1.5 mg/dL, eGFR 48 mL/min/1.73m², K⁺ 4.5 mEq/L, UACR 680 mg/g, LDL-C 72 mg/dL. ไม่มี edema, orthostatic hypotension หรือ recurrent UTI. คำถาม 1/4: เภสัชกรควรเสนอการปรับยาลดความดันข้อใดเหมาะสมที่สุด?