ฝึกทำข้อสอบ PLE

ผู้ป่วยหญิง 68 ปี น้ำหนัก 55 กก. ประวัติ DM type 2, HTN, AF (CHA₂DS₂-VASc score = 4) และ CKD stage 3a (eGFR 48 mL/min/1.73m²) ยาปัจจุบัน: metformin 500 mg BID, amlodipine 10 mg OD, warfarin 3 mg OD (INR ล่าสุด 2 สัปดาห์ก่อน = 1.6) ผู้ป่วยมาพบเภสัชกรที่คลินิก anticoagulation ด้วยปัญหา INR ต่ำกว่าเป้า (target INR 2.0–3.0) ต่อเนื่อง 3 ครั้ง และแจ้งว่าเพิ่งเริ่มรับประทาน St. John's Wort (ชาสมุนไพร) เองที่บ้านนาน 3 สัปดาห์เพื่อบรรเทาอาการซึมเศร้า ค่า BP = 138/84 mmHg, HR = 76 bpm, HbA1c = 7.8%, SCr = 1.3 mg/dL เภสัชกรในคลินิก anticoagulation ควรดำเนินการใดเป็นลำดับแรกที่เหมาะสมที่สุด