ฝึกทำข้อสอบ PLE

ผู้ป่วยหญิง 68 ปี น้ำหนัก 55 กก. มีประวัติ type 2 DM (HbA1c 8.2%), CKD stage 3a (eGFR 48 mL/min/1.73m²), HTN ยาประจำ: metformin 500 mg BID, glipizide 5 mg BID, amlodipine 5 mg OD, losartan 50 mg OD ผู้ป่วยมาคลินิก DM ตามนัด วัดสัญญาณชีพ: BP 148/90 mmHg, HR 76, น้ำหนักเพิ่ม 2 กก.ใน 1 เดือน SCr 1.4 mg/dL, K 4.2 mEq/L, FPG 198 mg/dL, Urine ACR 85 mg/g แพทย์ต้องการเพิ่มยาลดน้ำตาล และขอให้เภสัชกรประเมิน drug-related problem (DRP) ก่อนปรับยา ข้อใดระบุ DRP และการแก้ไขที่เหมาะสมที่สุด