ฝึกทำข้อสอบ PLE

เภสัชกรประจำร้านยาได้รับใบสั่งยาจากผู้ป่วยชาย 55 ปี ประวัติ atrial fibrillation (non-valvular), peptic ulcer disease (PUD) ที่รักษาหายแล้ว 6 เดือนก่อน, hypertension ยาประจำ: bisoprolol 5 mg OD, omeprazole 20 mg OD (เริ่มพร้อมกับ anticoagulant ใหม่) ใบสั่งยาระบุ: 'warfarin 5 mg OD' INR ล่าสุด (3 วันก่อน) = 1.3, CHA₂DS₂-VASc score = 3, HAS-BLED score = 2, SCr 0.9 mg/dL, น้ำหนัก 70 กก. แพทย์ท่านใหม่สั่งยาโดยไม่ทราบว่าผู้ป่วยเคยได้รับ warfarin มาก่อนและหยุดไปเองเพราะเบื่อยา เภสัชกรควรดำเนินการอย่างไรจึงเหมาะสมที่สุด