ฝึกทำข้อสอบ PLE

ผู้ป่วยชาย 68 ปี น้ำหนัก 72 กก. ประวัติ: AF (non-valvular, CHA₂DS₂-VASc score = 4), NSTEMI เมื่อ 6 เดือนก่อน (ใส่ drug-eluting stent 1 ตัว), CKD stage 3b (eGFR 34 mL/min/1.73m²), peptic ulcer disease (PUD) ที่รักษาหายแล้ว 1 ปีก่อน ปัจจุบันรับยา: aspirin 81 mg OD, clopidogrel 75 mg OD, rosuvastatin 20 mg ON, pantoprazole 40 mg OD, metoprolol succinate 50 mg OD ผู้ป่วยมาตาม appointment ครบ 6 เดือนหลังทำ PCI แพทย์ถามเภสัชกรว่า ณ จุดนี้ควรปรับยา antiplatelet/anticoagulation อย่างไร เพื่อสมดุลระหว่าง stroke prevention (AF) กับ bleeding risk (PUD history + CKD) คำแนะนำที่ครอบคลุมและถูกต้องที่สุดคือข้อใด